Centro Cardiovascolare
Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste - (ASUI)
Fonte: Carmine Mazzone
Nel dicembre 2013 si è completata la triade dei nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO) prescrivibili e rimborsabili dal Sistema Sanitario Nazionale per la profilassi delle tromboembolie nella fibrillazione atriale non valvolare (FANV) con l'arrivo del piano terapeutico (PT) AIFA dell’apixaban (Eliquis). Questo è un altro inibitore del fattore X attivato come il rivaroxaban (Xarelto), a differenza del dabigatran (Pradaxa) che è un inibitore diretto della trombina. All’orizzonte si profila già un nuovo farmaco anti fattore X, l’edoxaban (Lixiana) che ha già forti evidenze nella trombosi venosa profonda/embolia polmonare, nella FANV e nella chirurgia ortopedica maggiore elettiva e che probabilmente sarà disponibile in Italia con PT non prima del 2015.
Verifichiamo in sintesi le differenze tra i tre NAO attualmente disponibili e dei PT che fanno si che essi non siano sovrapponibili nel loro uso, per quanto riguarda la rimborsabilità (Tabella 1).
Tabella 1. Criteri di eleggibilità AIFA per Dabigatran, rivaroxaban e apixaban
| DABIGATRAN | |
| FANV con punteggio CHA2DS2VASc ≥1 e HASBLED >3 oppure | |
| INR instabile negli ultimi sei mesi con TTR <70% oppure | Se il paziente è in TAO viene richiesto sempre (anche se l’indicazione a NAO non è INR instabile), di inserire nel PT il numero di INR>4 e INR <2 negli ultimi sei mesi |
| Difficoltà oggettive ad eseguire i controlli INR | |
| RIVAROXABAN | |
| FANV permanente con punteggio CHA2DS2VASc ≥3 e HASBLED >3 oppure | |
| INR instabile negli ultimi sei mesi con TTR <60% oppure | Se il paziente è in TAO viene richiesto sempre (anche se l’indicazione a NAO non è INR instabile), di inserire nel PT il numero di INR>4 e INR <2 negli ultimi sei mesi |
| Difficoltà oggettive ad eseguire i controlli INR | |
| APIXABAN | |
| FANV nei pazienti con età>65 anni , con punteggio CHA2DS2VASc ≥3 e HASBLED>3 oppure | |
| INR instabile negli ultimi 6 mesi con TTR <70% oppure | Se il paziente è in TAO viene richiesto sempre (anche se l’indicazione a NAO non è INR instabile), di inserire nel PT il numero di INR>4 e INR <2 negli ultimi sei mesi |
| Difficoltà oggettive ad eseguire i controlli INR |
I criteri per l'eleggibilità non devono essere tutti soddisfatti contemporaneamente, ma è sufficiente che il paziente sia eleggibile o per score CHA2DS2VASc + HASBLED oppure per TTR (tempo in range terapeutico, cioè INR tra 2 e 3, da calcolare) oppure infine per difficoltà oggettive nella gestione del monitoraggio della terapia anticoagulante orale (TAO).
Come si può notare le differenze principali sono nella classe CHA2DS2VASc (da ≥1 per il dabigatran, a>=3 per apixaban, a >3 per rivaroxaban), nella tipologia di FANV (da tutte per dabigatran e apixaban, a solo permanente per rivaroxaban), nella classe di età (per apixaban solo se pz >=65anni) ed infine per il TTR, che varia dal <70% (per dabigatran e apixaban) al <60% (per rivaroxaban).
di Carmine Mazzone
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