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Pubblicato: 10/11/2017 da



Vena cava inferiore e pressione atriale destra: nessun problema...(forse) di Stefano Albani

Il collasso inspiratorio della vena cava inferiore (VCI) e la misurazione delle sue dimensioni sono parametri validati per la stima della pressione in atrio destro (PADx) (1-4), parametro fondamentale per la stima della PAPs e per il management della terapia diuretica nei pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio.

figura 1


Vi sono tuttavia alcune criticità sulla reale affidabilità e riproducibilità della misurazione soprattutto su soggetti con valori intermedi di PADx (2-4), sulla standardizzazione del sito di misurazione e sull’utilizzo o meno dello “sniff” per stimare il collasso inspiratorio (manovra poco oggettivabile e scarsamente ripetibile da un paziente all’altro).

La letteratura e le linee guida riportano un sito di misurazione variabile tra i 5 e i 30 mm (10-20 mm le LG) dalla giunzione con l’atrio destro e in numerosi studi non vi è un accordo su quale sia il sito di misura più affidabile vista anche la difficoltà nell’individuare punti di repere come guida alla misurazione (5).

La scelta del punto di repere risulta importante ed è tutt’ora in discussione quale sia il miglior sito dove misurare il collasso della VCI.

Secondo alcuni Autori, infatti, la giunzione tra VCI ed atrio destro, risulta esser caratterizzata da una “minor elasticità” rispetto ad un sito più distale della VCI. I risvolti clinici potrebbero essere:

  • la ricerca del collasso della VCI (in M-Mode) distale, potrebbe risultare scarsamente utile per l’oggettiva difficoltà ad essere perpendicolari al vaso (6).
  • la misurazione del collasso della VCI (in B-Mode) a livello della giunzione con l’atrio destro, potrebbe risultare inaffidabile (potenziale sovrastima o sottostima della PADx)


Altri Autori hanno sottolineato come, durante gli atti del respiro, la VCI sia dotata di movimenti intrinseci in direzione cranio-caudale e latero-laterale. Tali spostamenti sarebbero in grado di influenzare la riproducibilità e l’affidabilità della misurazione (7).

Già nel 2009 Fisher et al. (8) avevano dimostrato una scarsa affidabilità della correlazione ecocardiografica attraverso i diametri della VCI con il dato emodinamico (Fig. 1), recentemente la cardiologia di Torino ha addirittura sconsigliato l’utilizzo della VCI come stima della PADx per l’elevata inaccuratezza riportata su un campione di 200 pazienti sottoposti a cateterismo destro (9).

figura 2
Figura 1 Scarsa correlazione tra stima eco e cath dx nel calcolo della PADx (8)


Un’opzione per poter standardizzare la misurazione della VCI e rendere così la stima della PADx un parametro più accurato e riproducibile potrebbe essere rappresentata dall’utilizzo di un software in grado di evidenziare in modalità semi-automatica i limiti del vaso e misurarne il diametro in ogni sito, documentando così con precisione anche minime variazioni del calibro della vena (Fig. 2) e fornire in maniera automatica una stima della PADx durante respiro corrente (10). Vi è uno studio in corso per la validazione delle misurazioni effettuate dal software a confronto con i dati del cateterismo destro.

figura 3
Figure 1 Esempio di sistema di "tracking" della VCI



Bibliografia

  1. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2015) 16, 233–271

  1. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713

  1. Milan A. Echocardiographic indexes for the non-invasive evaluation of pulmonary hemodynamics.J Am Soc Echocardiogr. 2010 Mar;23(3):225-39

  1. Brennan M. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Jul;20(7):857-61

  1. eigel R. Noninvasive evaluation of right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1033–104

  1. Pasquero P. Inferior vena cava diameters and collapsibility index reveal early volume depletion in a blood donor model. Crit Ultrasound J. 2015 Dec;7(1):17

  1. Blehar D. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical ultrasound journal, 4(1):18, August 2012

  1. Fisher M. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension.Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr 1;179(7):615-21

  1. Corrado Magnino, Pierluigi Omedè, Eleonora Avenatti, Davide Presutti, Andrea Iannaccone, Michela Chiarlo, Claudio Moretti, Fiorenzo Gaita, Franco Veglio, Alberto Milan, RIGHT1 investigators, Inaccuracy of Right Atrial Pressure Estimates Through Inferior Vena Cava Indices, The American Journal of Cardiology (2017), http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.amjcard.2017.07.069.

  1. Mesin L. Semi-automated tracking and continuous monitoring of inferior vena cava diameter in simulated and experimental ultrasound imaging. Ultrasound Med Biol. 2015 Mar;41(3):845-5