Centro Cardiovascolare

La terapia anticoagulante orale (TAO) con i farmaci anti-vitamina K (es. warfarin e acenocumarolo) è utilizzata più comunemente per la prevenzione degli eventi tromboembolici nel paziente con fibrillazione atriale, con protesi valvolare meccanica oppure con trombosi venosa profonda/embolia polmonare. La riduzione degli eventi tromboembolici con la TAO nei pazienti con FA è dell’ordine del 68%, quindi altamente efficace. I farmaci anticoagulanti però espongono anche ad un rischio di emorragie, insito nella loro azione. Per verificare se la terapia sia efficace nel prevenire le tromboembolie e sicura, tanto da non esporre ad un rischio emorragico eccessivo, è necessario determinare quale sia il grado di scoagulazione del singolo paziente con un prelievo ematico che permette di ottenere l’International Normalized Ratio (INR). Tale valutazione si effettua o con prelievo venoso oppure con un prelievo capillare dal polpastrello e l’analisi viene effettuata con un coagulometro portatile. Il valore dell’INR che viene riconosciuto come adeguato nella stragrande maggioranza dei nostri pazienti è nell’intervallo compreso tra 2 e 3.

E’ dimostrato che il trattamento con i farmaci anti-vitamina K è efficace nel ridurre il rischio tromboembolico se l’INR si mantiene nel range 2 - 3 per almeno il 70% del tempo. E’ possibile eseguire tale valutazione con diversi metodi e, tra i più usati, il primo, molto semplice, consiste nel calcolare il rapporto tra il numero degli INR efficaci in un certo periodo ed il numero degli INR totali nello stesso periodo, il tutto moltiplicato per cento; il secondo più complesso, richiede un algoritmo che, sfruttando una funzione matematica, è in grado di tenere conto anche della variazione dell’INR nell’intervallo di tempo tra un INR ed il successivo (metodo Rosendaal, calcolatore scaricabile dal web) e tale sistema è integrato in numerosi programmi di gestione computerizzata della terapia anticoagulante e cartella elettronica del paziente (1).

Il rapporto espresso in percentuale viene chiamato Time in Therapeutic Range (TTR): rapporto del tempo trascorso in range terapeutico ed se >70% ci indica una protezione efficace e sicurezza per il paziente, in conclusione una elevata qualità del trattamento.

Se si sceglie il primo metodo, più semplice, si ottiene facilmente il TTR e calcolato sugli INR disponibili negli ultimi sei mesi, possibilmente non conteggiando i primi tre mesi successivi all’inizio della terapia anticoagulante dove è comunemente maggiore l’instabilità, da un indice affidabile della qualità della terapia.

Es. numero di INR tra 2 e 3 negli ultimi sei mesi: 6; numero degli INR totali degli ultimi sei mesi:10

Time in Therapeutic Range (TTR)= 6:10= 0,6 x 100=60%

E’ noto in letteratura che più del 50% dei nostri pazienti non sono in un range INR adeguato (2,3). E’ utile verificare periodicamente il TTR dei pazienti in terapia anticoagulante “tradizionale” cronica, anche perché oggi viviamo in un’epoca rivoluzionaria per quanto riguarda il trattamento anticoagulante, grazie alla disponibilità degli anticoagulanti orali non vitamina K antagonisti (dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban), che possono essere utilizzati nella maggior parte dei casi che quotidianamente capitano nei nostri ambulatori (fibrillazione atriale non valvolare, trombosi venosa profonda/embolia polmonare e prevenzione delle recidive) e prescrivibili con rimborsabilità dal Sistema Sanitario Nazionale nei pazienti che già assumono warfarin/acenocumarolo in caso di TTR non adeguato (<60-70%) o difficoltà oggettive nell’esecuzione degli INR e gestione della TAO.

Bibliografia

1. Schmitt L, Speckman J, Ansell J. Quality assessment of anticoagulation dose management: comparative evaluation of measures of time-in-therapeutic range. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2003; 15 (3): 213-216

2. Zoni-Berisso M, Filippi A, Landolina M, et al. Frequency, patient characteristics, treatment strategies, and resource usage of atrial fibrillation (from the Italian Survey of Atrial Fibrillation Management [ISAF] study). Am J Cardiol 2013; 111: 705-11.

3. Degli Esposti L. et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici. 2011; 12(2): 53-9