Centro Cardiovascolare

Nelle prossime settimane sarà disponibile l’associazione di SACUBITRIL/VALSARTAN per la terapia dello scompenso cardiaco sistolico. Questa nuova classe di farmaci è detta ARNI ovvero inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina. Per una sintesi completa delle caratteristiche e per ulteriori chiarimenti o approfondimenti, si rimanda alla scheda tecnica del farmaco stesso.

CHE COSA E’ sacubitril/valsartan

SACUBITRIL/VALSARTAN è un nuovo farmaco contenente due principi attivi che agiscono a differenti livelli nella terapia dello scompenso cardiaco HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction). Si tratta dell’associazione tra un sartanico (Valsartan) già da anni utilizzato nella terapia dello scompenso e il Sacubitril, un inibitore della neprilisina.

INDICAZIONI

Sacubitril/valsartan è indicato nel trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico a frazione di eiezione ridotta in pazienti adulti; le linee guida ESC-2016 lo raccomandano, in sostituzione all’ACE-Inibitore e al sartanico , in pazienti ambulatoriali che rimangono sintomatici nonostante ottimizzazione della terapia con beta-bloccanti e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, se tollerati(Classe IB, Linee guida ESC sullo scompenso cardiaco, Eur Heart J 2016). I pazienti inclusi nello studio Paradigm-HF(Mc Murray, et al. N EnglJ Med 2014) rispondevano alle seguenti caratteristiche :

- HFrEF sintomatico ambulatoriale

- FE ≤35%

- Elevati livelli plasmatici di peptide natriuretici (BNP ≥150 pg/mL o NT-proBNP ≥600 pg/mL)

- GFR (eGFR) ≥30 mL/min/1.73 m2

- In grado di tollerare terapia con Enalapril (almeno 10 mg b.i.d.) o un altro ACE-I o sartanico a dosaggio equivalente

Lo studio Paradigm-HF ha confrontato il trattamento con SACUBITRIL/VALSARTAN e quello con enalapril. ll trial è stato interrotto precocemente dopo un’analisi effettuata in itinere che ha rivelato una significativa riduzione dell’endpoint combinat di morte cardiovascolare e prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco nel gruppo di pazienti trattati con sacubitril/valsartan. Rispetto ad’enalapril, sacubitril/valsartan ha dimostrato di ridurre:

- Endpoint composito di morte cardiovascolare e prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RRR 20%; incidenza 21.8% vs 26.5%)

- Morte cardiovascolare (RRR 20% ;incidenza 13.3% vs 16.5%)

- Prima ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco (RRR 21%; incidenza 12.8% vs 15.6%)

- Tutte le cause di mortalità (RRR 16%; incidenza 17.0% vs 19.8%)

L’efficacia di sacubitril/valsartan si è mantenuta in tutti i sottogruppi esaminati non evidenziando differenze in base a età (proporzionalmente meno evidente ≥75 anni), sesso, peso, razza, classe NYHA (proporzionalmente meno in classe NYHA III), presenza o assenza di disfunzione renale, diabete mellito, fibrillazione atriale, ipertensione, trattamenti concomitanti con farmaci cardiovascolari (dose Beta-Bloccante, ACE-I, digitale, ICD/CRT)

Nello studio sono stati poco rappresentati alcuni sottogruppi di pazienti quali pazienti di razza nera, i pazienti con dispositivi impiantabili ed ipazienti in classe NYHA IV.

I benefici del trattamento riguardano la maggioranza dei pazienti con HFrEF; pazienti più anziani, più severi, con pressione arteriosa più bassa e IRC severa devono essere sottoposti a monitoraggio più stretto con particolare riguardo alla tollerabilità (Vardeny et al. J Cardiac Fail 2015).

POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

La dose raccomandata di Sacubitril/Valsartan è di 97/103 mg bid. Nel momento in cui si intraprende la terapia con Sacubitril/Valsartan bisogna considerare:

- sospensione di ACE-I 36h prima di iniziare il trattamento con Sacubitril/Valsartan (rischio di angioedema)

- Ipotensione sintomatica

MECCANISMO D’AZIONE

Il Valsartan è un antagonista dei recettori di tipo I dell’angiotensina II (AT1). Tali recettori sono localizzati sia sulle cellule muscolari lisce vasali sia nella zona glomerulare del surrene, responsabile della secrezione di aldosterone. In assenza di un farmaco bloccante tali recettori l’angiotensina II causa vasocostrizione e secrezione di aldosterone responsabile della ritenzione idrosodica e dell’espansione volemica. Di conseguenza il Valsartan antagonizzando gli effetti dell’angiotensina II determina vasodilatazione e riduzione della volemia.

Il Sacubitril è un pro farmaco che viene attivato da parte di esterasi nella forma attiva (sacubitrilat). Quest’ultimo ha la funzione in inibire l’enzima neprilisina, un’endopeptidasi neutra responsabile della degradazione di peptidi vasoattivi inclusi i peptidi natriuretici, la bradichinina e l’adrenomedullina. Con tale meccanismo i livelli di tali sostanze aumentano causando vasodilatazione e natriuresi.

EFFETTI AVVERSI

L’evento avverso più comunedel farmaco èl’ipotensione.

SACUBITRIL/VALSARTAN è controindicato in gravidanza per gli effetti teratogeni del Valsartan; in pazienti con storia pegressa di angioedema o con angioedema idiopatico o ereditario; in associazione a ACE-I