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Pubblicato: 11/12/2014 da



Alla ricerca dell'…appropriatezza in Cardiologia

Per appropriatezza in Medicina si intende la scelta dell’indagine o del trattamento o del percorso ideale per le caratteristiche del paziente e sulla base sul rapporto rischio-beneficio nell’ambito delle risorse disponibili. Il processo di diagnosi appropriato determina una migliore stratificazione del paziente.

 

Negli ultimi venti anni in Medicina si è assistito al raddoppio delle indagini radiologiche, con una crescita esponenziale delle indagini cardiologiche. Allo stesso tempo in letteratura si stima che una percentuale variabile da un terzo fino alla metà delle indagini ambulatoriali risulti inappropriato e che in più di un quarto dei casi al risultato del test cardiologico eseguito non segue modifica della terapia assunta dal paziente.

 

Esempi clamorosi di come i mass media possano influire sull’informazione medica non corretta del grande pubblico sono alcuni centri negli Stati Uniti dove si “comprava” uno screening annuale della cardiopatia ischemica per 10 anni al di fuori di ogni indicazione, con misurazione del calcio coronarico, successivamente chiusi per mancanza di sorveglianza medica e di protezione dai danni da radiazione.

 

Per arginare le deviazioni dalle indicazioni riconosciute a livello internazionale per l’esecuzione di indagini sono state create da panel di esperti internazionali delle linee guida di appropriatezza che analizzano diverse indagini (imaging cardiaco) ed alcuni contesti clinici particolari (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco). Con un semplice punteggio numerico da 0 a 10 gli esami vengono classificati in appropriati (A), non appropriati (NA) e incerti (U). Ovviamente non è sempre facile semplificare quadri clinici complessi, ma possiamo considerare questi documenti una griglia di partenza per impostare i precorsi personalizzati sulla base delle diverse caratteristiche dei pazienti.

 

Negli USA è sorto un movimento chiamato Choosing Wisely che ha identificato per ogni specialità medica 5 test che possono essere inutili o addirittura dannosi. Sulla stessa linea, in Italia, Slow Medicine ha promosso la campagna “Fare di più non significa fare meglio” e con le indicazioni date da diverse società scientifiche mediche e infermieristiche sono state identificate indagini potenzialmente dannose in ambiente sanitario. L’ANMCO (Associazione Nazionale Cardiologi Ospedalieri) ha nominato un gruppo di lavoro per l’identificazione di test inutili/dannosi, oggetto di una recente pubblicazione sul Giornale Italiano di Cardiologia, alcuni esempi sono: ECG-Holter e test di imaging farmacologico in pazienti con sospetta cardiopatia ischemica che possano eseguire prova da sforzo, test da sforzo per screening di cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici a basso rischio cardiovascolare.

 

Consensualmente l’Area Prevenzione Cardiovascolare dell’ANMCO ha identificato “cosa non fare” in cardiologia in prevenzione primaria, secondaria, terziaria e nella valutazione preoperatoria per chirurgia non cardiaca, pubblicato sullo stesso numero del Giornale Italiano di Cardiologia.

 

Volendo semplificare, i principi cardine sui quali si basa l’appropriatezza sono:

 

- Nella stratificazione del rischio cardiovascolare i tradizionali fattori di rischio di Framingham mantengono un ruolo fondamentale per un primo inquadramento del paziente.

 

- Le indagini strumentali non invasive (eco Doppler TSA, ecocardiogramma) trovano indicazione nella stratificazione del paziente a rischio intermedio e raramente possono aggiungere informazioni nel paziente a basso rischio CV.

 

- La ripetizione annuale di esami normali o lievemente alterati non aggiunge alcuna informazione clinica.

 

- Nella scelta del test non invasivo da utilizzare, a parità di informazioni ottenute, andrebbe sempre preferita l’indagine meno costosa, più facilmente disponibile, a basso rischio biologico per il paziente (se possibile evitare le radiazioni ionizzanti).

 

- In prevenzione secondaria, ad esempio nel paziente con pregresso infarto miocardico, al di fuori del periodo acuto e di successiva riabilitazione, la ripetizione routinaria di esami strumentali raramente modifica i percorsi diagnostici terapeutici e la prognosi del paziente.

 

- Nella valutazione preoperatoria del paziente in attesa di chirurgia non cardiaca il paziente asintomatico a basso rischio che svolge un’attività fisica moderata può andare ad intervento chirurgico a rischio lieve-moderato senza bisogno di esami strumentali supplementari (ecocardiogramma, test da sforzo). Ugualmente nel paziente con cardiopatia ischemica stabile, recentemente rivascolarizzato, con buona capacità funzionale, spesso il test da sforzo non ha un valore aggiuntivo nella valutazione preoperatoria.

 

La diffusione di questi documenti sull’appropriatezza può aiutare i Medici nella quotidianità a modulare le richieste di esami valutando il rapporto costo-beneficio delle indagini e la reale utilità del risultato nel modificare le scelte del percorso diagnostico e terapeutico del paziente.

 

Figura 1. La ripetizione annuale di un ecocardiogramma normale non ha indicazione

 


Figura 2. L'ecocardiogramma da sforzo non è un test di screening per la popolazione
generale, non trova indicazione nel paziente asintomatico a basso rischio cardiovascolare

 


Figura 3. Più di un quarto dei pazienti che ha eseguito un test di ricerca di ischemia
non riceve la prescrizione di terapia betabloccante, aspirina e ipolipemizzante