Centro Cardiovascolare

Per miocardite si intende una infiammazione del muscolo cardiaco causata, nella maggior parte dei casi, da  un’infezione da parte di virus cardiotropi e dalla conseguente risposta immunomediata dell’organismo. Nella pratica clinica, la miocardite può presentarsi con scompenso cardiaco, dolore toracico, aritmie o morte improvvisa. Può regredire, migliorare nel 40-50% dei casi, recidivare, o causare danno miocardico permanente fino a evolvere in cardiomiopatia dilatativa (Figura 1).



Figura 1: Donna con cardiomiopatia dilatativa postmiocarditica. L’ecocardiogramma mostra severa dilatazione e disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione 18%), con  normali spessori parietali (a sinistra: sezione apicale 4 camere, frame telediastolico). Al color Doppler si evidenzia una insufficienza mitralica funzionale di grado severo (al centro). La curva Doppler mitralica dimostra un pattern di riempimento diastolico di tipo "restrittivo”, compatibile con severa disfunzione diastolica ventricolare sinistra (a destra).

La diagnosi di miocardite si basa, oltre che sulla storia clinica, su esami di primo livello (laboratorio, elettrocardiografia, ecocardiografia), che tuttavia non sono abbastanza specifici per fare diagnosi di certezza. Indagini di secondo livello sono la risonanza magnetica cardiaca e la biopsia endomiocardica. Quest’ultima è attualmente l'unico esame che permette di fare diagnosi di certezza di miocardite.

I quadri ecocardiografici nella miocardite variano da forme del tutto normali, in particolare nei casi a presentazione con dolore toracico o aritmie, a forme con severa disfunzione ventricolare sinistra, soprattutto nei pazienti in cui l’esordio clinico della malattia è lo scompenso cardiaco. In quest’ultimo caso i ventricoli conservano solitamente la normale geometria ellissoidale e non sono severamente rimodellati, nè le pareti assottigliate (Figura 2). Inoltre, le alterazioni della cinetica segmentaria sono diffuse o disomogenee e non corrispondono a distrettualità coronarica.



Figura 2: Uomo con peri-miocardite acuta. L’ecocardiogramma da sezione apicale 4 camere dimostra un ventricolo sinistro moderatamente dilatato, con normali spessori parietali, diffusamente ipo-acinetico e con funzione di pompa globale severamente ridotta (frazione di eiezione 12%). Anche il ventricolo destro è lievemente dilatato e severamente disfunzionante. Vi è inoltre un lieve versamento pericardico circonferenziale (spessore massimo 1 cm).

Altri segni ecocardiografici sono la disfunzione diastolica ventricolare sinistra, la disfunzione del ventricolo destro, il  versamento pericardico (soprattutto nei casi di peri-miocardite, Figura 2 e 3), la trombosi endoventricolare, la pseudo-ipertrofia transitoria delle pareti (espressione dell’edema miocardico presente soprattutto in fase acuta) e l'aumento dell’ecoriflettenza del miocardio (rilevabile con la metodica ecocardiografica “integrated backscatter”).



Figura 3: Quadro ecocardiografico di peri-miocardite acuta con versamento pericardico circonferenziale di spessore massimo 2.6 cm e con parziale organizzazione fibrinica, valutato da sezione parasternale asse lungo (sinistra), asse corto (centro) e sottocostale (destra).

Alcuni studi hanno inoltre valutato la deformazione miocardica nella miocardite acuta, dimostrando una riduzione dello strain longitudinale (corrispondente all’edema miocardico) anche in presenza di normali valori di frazione di eiezione e cinetica segmentaria. È utile ricordare che la disfunzione ventricolare sinistra e destra alla diagnosi si è rivelata un parametro prognostico predittivo negativo, identificando un sottogruppo di pazienti che necessitano follow-up stretto.

Inoltre, è stato recentemente dimostrato che il miglioramento della funzione ventricolare sinistra al follow-up è correlato a migliore prognosi, indipendentemente dalla presentazione clinica e dal grado di disfunzione ventricolare alla diagnosi (Figura 4).



Figura 4: Uomo con miocardite acuta esordita con severo scompenso cardiaco. All'ecocardiogramma eseguito all’esordio (in alto) si riscontra severa dilatazione ventricolare sinistra (volume telediastolico indicizzato 108 ml/m2), con diffusa ipo-acinesia delle pareti e severa disfunzione sistolica (frazione di eiezione 26%) (sezione apicale 4 camere focalizzata sul ventricolo sinistro in telediastole in alto a sinistra e in telesistole in alto a destra). Al controllo ecocardiografico dopo un mese di terapia immunosoppressiva (in basso) si evidenzia una riduzione dei volumi del ventricolo sinistro (volume telediastolico indicizzato 90 ml/m2), e un miglioramento della cinetica regionale e della funzione sistolica globale (frazione di eiezione 44%) (sezione apicale 4 camere focalizzata sul ventricolo sinistro in telediastole in basso a sinistra e in telesistole in basso a destra).  

In conclusione, l’ecocardiografia è un esame di primo livello molto importante in quanto può fornire non solo indizi utili per la diagnosi, ma anche informazioni utili per la prognosi, e costituisce una metodica non invasiva, economica e facilmente disponibile per il follow-up dei pazienti con miocardite.